FORMULAIRE DE CANDIDATURE
AU COLLÈGE FRANÇAIS DE PATHOLOGIE VASCULAIRE
Je soussigné(e) : NOM :
Prénom :
Né(e) le
à
Docteur en Médecine de la Faculté de :
Année de thèse :
N° au Conseil National de l’Ordre des Médecins :
Adresse professionnelle :
Téléphone :
Télécopie :
Courriel :
Adresse où vous souhaitez recevoir les documents concernant le Collège :
La Société Française de Médecine Vasculaire(1)
La Société Française de Cardiologie
La Société Française de Phlébologie
La Société Française de Microcirculation
La Société Française de Dermatologie
La Société Française de Radiologie
La Société Européenne de Chirurgie Cardiovasculaire
La Société de Chirurgie Vasculaire de Langue Française
La Société Nationale Française de Médecine Interne
La Société Française de Lymphologie
La Société Médicale des Hôpitaux de Paris
La Nouvelle Société Française d’Athérosclérose
La Société Française de Gériatrie et Gérontologie
L'Association Franco-Polonaise d’Angiologie
L'Association des Médecins Vasculaires Hospitaliers
La Société Française d’Imagerie Cardio-Vasculaire
Le Chapitre Français de l’International Society of Endovascular Specialists
- TITULAIRE DU DIPLÔME DE CAPACITÉ D’ANGIOLOGIE OU DU DESC DE MÉDECINE VASCULAIRE (joindre une photocopie)
- ÉTUDIANT EN MÉDECINE VASCULAIRE (DESC OU CAPACITÉ) (joindre une photocopie)
Demande mon admission au Collège Français de Pathologie Vasculaire.
À , le
(1) Rayer les mentions inutiles.
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Le recouvrement de la cotisation comme membre du Collège Français de Pathologie Vasculaire est couplé avec l’abonnement au Journal des Maladies Vasculaires.
Votre candidature ne sera prise en compte qu’après avoir adressé, en même temps que le présent bulletin, votre règlement par chèque d’un montant de 196,00 € (tarif France), montant de la cotisation et de l’abonnement à la revue pour 2010, libellé à l’ordre de ELSEVIER MASSON SAS (qui vous adressera un reçu) au :
Secrétariat du Collège Français de Pathologie Vasculaire - 18, rue de l’Université - 75007 PARIS